Мы нередко замечали, что пациенты (как мужчины, так и женщины) даже с выраженными деформациями живота — излишним отложением подкожного жира, отвисанием кожи передней брюшной стенки, образованием послеродовых растяжек или дряблости, вызванной значительным снижением веса, и пр. - воспринимают эти изменения со спокойной обреченностью, пребывая в уверенности, что ни одна из медицинских специальностей подобными проблемами просто не занимается.
Мы уже привыкли к удивлению пациента (привыкшего ассоциировать пластическую хирургию с операциями только на лице), когда он узнает, что пластика, «исправление» живота и передней брюшной стенки, входит в сферу пластической хирургии.
Тем не менее абдоминальная пластика является очень популярной операцией в пластической хирургии вообще, так как именно здесь возможно получение очень эффектного и красноречивого результата, одинаково удовлетворяющего и пациента, и хирурга.
Несмотря на то, что главный принцип абдоминальной пластики чрезвычайно прост, понятен и заключается в иссечении излишков кожных избытков, подкожно-жирового слоя и новом натяжении кожи, все же строго обязательным условием является проведение такой операции именно пластическим хирургом, т.е. врачом, чувствующим и знающим законы обращения с мягкими тканями, законы эстетической гармонии и симметрии.
Хотя абдоминальная пластика в одинаковой степени показана как мужчинам, так и женщинам, именно последние отваживаются на эту операцию значительно чаще. И это понятно, так как для женщины вопрос о том, как она выглядит, является всегда более актуальным, а забота о собственной внешности становится привычкой, которая приводит к повышенному вниманию и чувству ответственности за собственное тело.
Мы нередко видели пациентов, которых приводило к нам чувство отчаяния и обреченности, так как деформированный живот, не скрываемый даже тщательно подбираемыми туалетами, являлся причиной помех практически во всех повседневных делах, значительно затруднял интимную жизнь, приводил к неуверенности, являясь причиной множества комплексов. Такие пациенты приходили к нам, изнуренные упорными физическим упражнениями, диетами и занятиями на специальных тренажерах, которые, увы, не принесли никаких заметных улучшений.
Не вдаваясь в суть научных классификаций, мы тем не менее выделим основные признаки внешних изменений живота, которые могут сделать целесообразным визит к пластическому хирургу.
1. Кожные избытки передней брюшной стенки без выраженной жировой деформации живота. Подобная картина часто встречается после быстрой и значительной потери веса. При внешнем осмотре определяются большие избытки кожной ткани, легко захватываемые пальцами. Кожа в значительной степени лишена тонуса и упругости и, как правило, расположена горизонтальными складками.
2. Послеродовые «растяжки» и дряблость кожи передней брюшной стенки. Этот вид изменений имеет важную специфику, заключающийся в почти обязательном перерастяжении мышечно-апоневротического слоя, т.е. деформация живота здесь как бы двухслойная: мышечная и кожная. Выраженность подкожно-жирового слоя может быть различной: сильной, умеренной и слабой. Кожные избытки не проявляются горизонтальными складками, а имеют вид хаотично расположенных мягких ато-ничных неровностей, придающих коже «мятый вид».
Случай послеродовой деформации без избытков жира: вид до и после операции
3. Кожно-жировая деформация, обусловленная в основном жировым избытком, особенно в нижней части живота. Определить у себя подобную деформацию можно с помощью так называемого «теста ныряльщика». Надо встать в позу ныряльщика, т.е. с полусогнутой спиной и поднятыми наверх руками и реально оценить жировое выбухание в средне-нижней части живота. Если оно окажется значительным, то это является косвенным признаком того, что имеются показания к пластике живота. При этом виде деформации избытки кожи с трудом захватываются пальцами, а весь живот выглядит выступающей напряженной полусферой. Кожа может иметь сохраненную в достаточной степени эластичность и упругость. Подобная деформация очень часто встречается у мужчин.
Схема одного из вариантов пластики живота
4. Кожно-жировая деформация, обусловленная как кожными, так и жировыми избытками. При этом виде деформации при внешнем осмотре определяется так называемый «кожно-жировой фартук», т.е. состояние, когда кожно-жировые избытки в виде одной большой складки, действительно напоминающей фартук, располагаются вперед и книзу, закрывая всю паховую область. В нашей практике мы наблюдали случаи, когда «фартук» опускался ниже паховой области, закрывая верхнюю часть бедер.
Вид пациентки до и после операции
Обычно для опытного хирурга не представляет трудностей правильно оценить показания к абдоминальной пластике и определить тип операции.
Но окончательное решение, как, впрочем, и во всех иных случаях, когда речь идет о пластической операции, должен принять сам пациент. В данном случае главной проблемой для него является проблема выбора, дилемма. Суть заключается в том, что надо решить, что все же является предпочтительным — деформированный живот, мешающий, как уже говорилось выше, практически всем аспектам обыденной жизни, или довольно длинный и заметный рубец, обязательно остающийся после абдоминальной пластики. Но, как правило, пациент все-таки склоняется в пользу операции, так как деформированный живот как бы загоняет его в угол, лишая многих простых и естественных радостей жизни.
Но все же мы призываем к тому, чтобы принятие решения о пластике живота было не результатом внезапного эмоционального всплеска, а плодом аккуратных размышлений и стольких, сколько вам понадобится разговоров с врачом.
Такие предостережения кажутся нам обоснованными, потому что, во-первых, операция оставляет довольно большой рубец и, во-вторых, абдоминальная пластика является одной из самых травматичных операций в пластической хирургии.
Мы поясним оба эти пункта.
В большинстве случаев рубец является поперечным, проходящим по низу живота, соединяющим либо области паховых складок, либо области подвздошных костей. Существующие наиболее популярные модификации этого рубца по Грезеру (Grazer), Питанги (Pitanguy), Каллиа (Callia) и Рено (Regnault) отличны между собой только особенностями своего положения и формой, т.е. разрез может иметь прямую, изогнутую или фигурную траекторию. Но в любом случае этот рубец остается пожизненно заметным, хотя находится в зоне, обычно прикрытой нижним бельем. Рубец здесь не может быть незаметным (в отличие, скажем, от рубцов после пластики век), потому что кожа на животе довольно толстая, постоянно находится в движении и подвергается трению одежды. Особенно рубец заметен в первые 6 месяцев после операции, когда он является плотным, алого цвета и выступающим над поверхностью кожи.
Схема одного из вариантов пластики живота
Затем он постепенно начинает бледнеть, истончаться, становится мягким и сравнивается с поверхностью кожи. Но иногда, для достижения нужного косметического эффекта и исходя из индивидуальных особенностей конституции и характера деформации живота и поясничной области, бывает необходим и дополнительный продольный рубец, идущий перпендикулярно вниз от области пупка.
Уровень травматичности же этой операции напрямую зависит от компетенции и квалификации хирурга, от его умения обращаться с мягкими тканями, своевременно останавливать кровотечение и т.п. Со стороны пациента требуется сообщить до операции обо всех имеющихся ранее заболеваниях, вредных привычках, непереносимости тех или иных видов лекарственных препаратов, особенностях артериального давления и т.д.
Операция производится под наркозом в положении на спине, при необходимости — со слегка согнутыми в коленях ногами. После разреза кожи и дальнейших манипуляций с ней, хирург оценивает состояние апоневроза — мышечного слоя, который находится под кожей. В случае чрезмерного растяжения апоневроза производится его пластика — ушивание с целью создания условий для максимального уменьшения объема живота. Далее определяются избытки кожи, которые иссекаются. Вследствие значительного перемещения книзу кожного лоскута формируется новое пупочное отверстие, в котором фиксируется пупок. Затем иссекаются кожно-жировые избытки.
Вид пупка через 6 месяцев после операции
Приведенное описание операции является весьма схематичным, так как в зависимости от особенностей того или иного случая операция дополняется некоторыми компонентами. Например, при выраженных жировых избытках операция дополняется липосакцией, которая в данном случае проводится открытым доступом.
Для каждой операции абдоминальной пластики очень важным этапом является послойное ушивание раны. Так как ткани сшиваются со значительным натяжением, то для последующего благоприятного заживления для хирурга обязательно и неукоснительно соблюдать некоторые требования. Из них, кроме основных принципов соотношения и соизмерения тканей (принятых в косметической хирургии), можно отметить и очень высокое качество шовного материала.
И, конечно, крайне ответственным является заключительный этап операции — зашивание кожи. Как правило, на кожу мы накладываем внутри кожный непрерывный шов, который впоследствии создает условия для благоприятного заживления и формирования малозаметного рубца.
Послеоперационные боли могут держаться в течение 1—3 дней. В течение этого срока мы предлагаем пациентам стационарный режим, после чего возможна выписка.
В течение 10—14 дней после операции необходимы регулярные перевязки. В течение месяца после операции мы рекомендуем ношение специального белья, типа бандажа, для обеспечения равномерного придавливания кожи и последующего ее же равномерного рубцевания. После этого срока возможно возвращение к регламенту обычной жизни без всяких ограничений, включая беременность.
В дальнейшем встречи с врачом необходимы лишь для оценки состояния рубца и -при необходимости — для выбора тех или иных способов его коррекции.
Да, пластику живота никак нельзя отнести к числу легких операций, но большим утешением и аргументом в ее пользу является практически пожизненный эффект, так как новое отложение жира и растяжение кожи в области операции возможны лишь в крайне незначительной степени.