Ринопластикой называется раздел хирургии, занимающийся операциями носа. Слово «пластическая» греческого происхождения и означает «отливать, придавать форму». Восстановительные операции носа, пожалуй, самые древние из всех пластических, точнее эстетических, операций. Индийский способ пластики носа существует уже 5 тысяч лет. Но был очень длительный, многовековой период, когда эти операции, как, впрочем, и все другие пластические операции, не развивались. Только около ста лет назад, с изобретением техники внутриносового разреза, наметился интерес к эстетической ринопластике в современном понимании. А современная ринопластика почти полностью разработана в начале нашего столетия немецким хирургом, корифеем пластической хирургии Дж. Джозефом (J. Joseph).
Ринопластика — это не только исправление формы носа, но и коррекция внутренних элементов, ибо нос играет огромную роль в обеспечении здоровья человека. Как известно, правильное дыхание — это дыхание через нос.
Движение воздуха в носах разного типа
Нос должен обеспечить свободный доступ в легкие человека достаточного количества воздуха, при этом его согреть и посредством внутренних волосков отфильтровать.
Кроме этого, нос участвует в звукообразовании, обонянии, а также в вентиляции и дренировании придаточных пазух и носослезного аппарата. Поэтому эстетическая операция должна не нарушить, а, по возможности, улучшить основные функции носа.
Форма носа у различных рас неодинакова, больше того, нередко по форме носа довольно точно можно определить национальную принадлежность человека. Строго говоря, это преувеличение, но отличить южанина от северянина можно.
В вопросе влияния различных географических зон на формирование формы носа еще много неясного, но влияние климатических условий не вызывает сомнений.
Широкий и низкий нос африканца не перегружен «заботами» о согреве воздуха. Носы жителей более прохладных и горных районов часто высокие, узкие и нередко горбатые. Носы жителей районов крайнего севера маленькие — чтобы не пропускать сразу большое количество холодного воздуха, и короткие — чтобы избежать отмора-
Расовые особенности строения носа
живания. Природа мудра и принимает наиболее естественные функциональные решения. Например, узкий нос, как правило, бывает с горбинкой, чтобы при узких носовых ходах сохранить пропускную способность за счет вертикального размера.
Эти кажущиеся отвлеченными рассуждения имеют большое значение при реконструктивных операциях. Так, непродуманное удаление горбинки и обязательная при этом процедура сближения боковых стенок носа значительно сужают пропускную способность носовых ходов и могут привести к нарушению дыхательного процесса.
Результат пластики горбатого носа
Нарушение дыхания, естественно, не входит в планы пациентов, которые хотят из крупного горбатого носа сделать маленький, прямой и при этом узкий, и поэтому врачу приходится идти на компромисс и выбирать золотую середину.
Превращение плоского и маленького азиатского носа в высокий и тонкий нос не нарушает функций, ибо, как правило, технически выполняется без нарушения анатомии внутреннего носа путем увеличения костного отдела какими-либо имплантантами.
Увеличение высоты спинки носа гомохрящом'
Но в этом случае мы нередко сталкиваемся с проблемой привычного национального облика. Приходилось возвращать прежнюю форму носа, ибо родные и близкие отказываются принимать обратно своего соплеменника с европейским носом.
В человеке борются два противоположных стремления: быть похожим на всех и в то же время выгодно от всех отличаться. Достаточно легко можно понять желание иметь национальные черты и быть похожим на свое окружение.
Возможности ринопластики безграничны
Труднее объяснить отчаянное стремление к коренному изменению формы носа и обретению облика, заведомо не соответствующего эстетическому идеалу определенной расы.
В этой связи вспоминается одна серьезная сербская девушка, которая вопреки традиционным желаниям иметь «носик прямой и маленький» настаивала на варианте довольно крупного носа с небольшой горбинкой и немного провисающим кончиком. Доводы хирурга и настоятельные просьбы мамы девушка просто выслушивала, упорно храня собственное мнение. Это замечательно, когда человек четко знает, чего он хочет и живет не как все. Такие люди заслуживают не только уважения, это естественно, но и изучения — но это специальный разговор.
Надо заметить, что абсолютному большинству людей не нравятся их носы, но это не повод для пластической операции. Пластическую операцию нужно делать, когда это мешает жить и работать.
Считается нормой, когда нос занимает среднюю треть лица, а лоб и губы с подбородком соответственно верхнюю и нижнюю трети.
Линия, идущая по спинке носа от переносицы, и вертикальная линия от переносицы вниз образуют эстетический профильный угол, который в норме должен составлять 30°. При оценке формы носа имеет большое значение носогубной угол, который должен быть не менее 90°.
Угловые размеры «нормального» носа
Это средние цифры нормы, которые являются не более чем ориентирами. Понятие нормы далеко не всегда совпадает с представлениями о красоте.
Знаменитые «греческие» носы настолько сейчас редки, что некоторые обладательницы считают их не нормальными и стремятся изменить на «обыкновенные». Нам не приходилось слышать о желании сделать наиболее характерную деталь греческого носа — ровную линию перехода носа в лоб.
Вариант «греческого» носа
Первая беседа с врачом имеет очень большое значение. Пациент должен по возможности полнее рассказать о проблемах, которые привели его в косметологическую клинику. Важно знать, когда у пациента возникли первые мысли о дефекте внешности? Как реагируют на дефект окружающие? Как относятся к идее изменения внешности родители? Это очень важный вопрос, ибо нередко родители, особенно отцы, ревностно относятся к изменению родовых черт и протестуют против операции. В такой ситуации операция может породить дополнительные проблемы в жизни нашего пациента. В особенно трудных случаях желательно, чтобы пациент пришел на следующий прием вместе с кем-нибудь из родителей, чтобы вместе разобраться в возникшей проблеме. Часто это снимает по крайней мере остроту вопроса. Иногда нужно объяснить родителям, что оперативное вмешательство не меняет генетический код, и потомки все равно сохранят свои фамильные черты и по своему усмотрению в будущем распорядятся ими.
При принятии окончательного решения важно узнать мнение любимого человека и его отношение к перспективе изменения образа.
Цель любой косметической операции - не изменение черт лица или конфигурации тела, а восстановление психического комфорта пациента.
По ходу беседы врач, как правило, может оценить психосоматический статус и, если потребуется, рекомендует комплексное лечение вместе с психотерапевтом. Важно правильно отнестись к этому. Лучше пойти на сотрудничество с врачом в своих же интересах, чем получить вежливый отказ в проведении операции.
Первичный прием обычно происходит довольно стандартно. Пациентов не устраивают крупные, горбатые, широкие и провисающие носы, они просят сделать маленький, прямой, узкий с немного поднятым кончиком, словом, «точеный аккуратненький носик».
Вариант «идеального» носа
Бессмысленно требовать от пациента точного описания формы носа, которую тот хотел бы иметь. Только после первой беседы с хирургом общее стремление к изменениям становится более конкретным. Пластические операции носа, безусловно, относятся к категории операций для хирургов экстра-класса. Здесь не достаточно хорошо знать техническую сторону. Самое трудное — найти эстетическое решение и воплотить его в живых тканях. При первой беседе с будущим пациентом хирург обязательно подробно, даже очень подробно, расспрашивает о желаемой форме носа. Хотя конкретная польза от такой беседы невелика — у человека либо не хватает фантазии, либо он затрудняется в точном выражении своих, не всегда ясных, предпочтений. Но это профессиональный прием, который позволяет быстро определить эмоциональное состояние, уровень интеллекта, широту эрудиции, эстетические взгляды и, наконец, психический статус вошедшего человека. Все это поможет принять правильное решение при окончательном выборе формы носа.
Известно, что люди с неустойчивой психикой нередко считают первопричиной своих жизненных неудач дефекты внешности и поэтому полагают, что стоит немного поднять кончик носа или сделать тоньше нижнюю губу — и все будет иначе. Проще всего — отказать таким людям. Но, как показывает наш опыт, иногда оперативное вмешательство является важным элементов в комплексе психической коррекции личности. Но это дело трудное и небезопасное. Здесь нельзя дать категорических рекомендаций ни хирургу, ни больному.
Сейчас пациенты, желающие изменить форму носа, составляют 25—30 % от всех пациентов, обращающихся к эстетическим хирургам.
Наиболее остро эта проблема стоит в период полового созревания и становления личности. Возраст от 17 до 25 лет — наиболее благоприятный для проведения пластических операций как с точки зрения состояния тканей, так и с точки зрения психологической готовности человека принять свою новую внешность. Оперативное вмешательство раньше 17 лет не рекомендуется, ибо еще не закончилось естественное формирование тканей организма и искусственная травма при операции в зонах роста может вызвать нежелательный эффект и привести к непредсказуемым деформациям.
Однако мы не считаем это догмой. Так, например, большая часть населения южных регионов уже в 16 лет имеет достаточно сформировавшийся облик, и операция не может повредить естественному развитию.
Результат пластики седловидного носа
Кроме того, встречаются уродства, которые нужно оперировать раньше разумных сроков, ибо они могут привести к непоправимым сдвигам в характере человека, к развитию комплекса неполноценности. Если дефект ярко выражен и пациент находится в угнетенном состоянии, нужно делать операцию хотя бы на мягких тканях — в качестве первого этапа лечения. Это успокаивает человека и придает ему оптимизм. Пациенты среднего возраста требуют особого внимания на первичном приеме. Нередко их приводят к хирургу социально-психологические проблемы, и необходимо очень точно определить, что ждет такой человек от изменения своего облика. Зачастую требуется серьезная психотерапевтическая работа до и после операции. Люди этой возрастной группы имеют уже сложившийся характер, работают в коллективе, где их воспринимают именно такими, какие они есть и все перемены могут вызвать либо скрытое, либо открытое неприятие со стороны сослуживцев. Операции в этой возрастной группе можно делать только людям с очень устойчивой психикой.
Важно узнать о профессии пациента. Например, крайне опасно делать радикальную пластику носа учителям, ибо юное поколение бывает беспощадным. Поэтому людям подобных профессий лучше оперироваться в летние каникулы или при переходе на другую работу.
Как уже говорилось, нужно осторожно планировать оперативное лечение у лиц с национальными особенностями. Стремление к мировым стандартам не всегда одобряется соплеменниками.
Зрелым людям не нужно стесняться обсуждать с врачом проблему формы носа. С возрастом происходит атрофия альвеолярных отростков, в том числе и верхней челюсти даже при сохранении зубов. Кроме того, за счет снижения эластичности тканей опускается кончик носа.
Результат пластики «стареющего» носа
Все это позволяет говорить о старении носа и рассматривать эти коррекции как омолаживающие операции. Вспомните Бабу Ягу с ее длинным крючковатым носом — не случайно это образ злой, вредной старухи. Любая женщина в зрелом возрасте, обладающая небольшим, слегка вздернутым носом, уже не может олицетворять собою старость и злобу.
Как правило, в зрелом возрасте бывает достаточно сделать небольшую коррекцию только кончика носа.
Современная эстетическая хирургия находится на достаточно высоком уровне, чтобы решить практически все задачи, которые ставит природа...
Существует большой мировой опыт, воплощенный в многочисленных статьях и фундаментальных трудах по различным вопросам пластики наружного и внутреннего носа. Сейчас нет трудностей с инструментами для проведения этих операций. Их придумали даже больше, чем нужно, и это может сбить с толку молодого специалиста. Однако самое главное то, что в нашей стране существует своя традиция в этой области, своя школа и хирурги высокого класса.
Нельзя сказать, что все вопросы решены. Существуют трудности при пластике пациентов с толстой и грубой кожей на носу, с коротким костным отделом, проблемы увеличения носа, коррекции носа при врожденных аномалиях и т.п.
Результат пластики горбатого носа с толстой кожей
И, конечно, существует главная проблема — профессиональная готовность хирурга к проведению этой сложной и ответственной операции. Здесь мало знать труды корифеев, надо обладать развитым эстетическим чутьем и умением воплотить это в таком капризном материале, как живые ткани.
Операция по исправлению плохих результатов после вмешательства другого хирурга дороже, чем первичная пластика. Она, как правило, сложнее, и, кроме того, хирургу автоматически приходится брать на себя все грехи предшествующего коллеги. Поэтому некоторые хирурги не всегда соглашаются на исправление чужой работы.
Если хирург выдает направление на операцию, это означает: он считает, что в силах сделать ваш нос лучше. Не стоит говорить о совершенстве - невозможно дать ему определение, тем более что нет предела совершенству.
Операция пластического изменения носа проводится, как правило, под наркозом. Многочисленные операции, проведенные под местной анестезией, убедили нас, что лучше исключить сознание пациента из этого процесса. Операция под наркозом позволяет полнее сосредоточиться на творческой стороне процесса, не думать о лимите времени, о душевном состоянии пациента.
Результат пластики только кончика носа
Техническая сторона операции пластики носа состоит из нескольких компонентов. Простейшие операции ограничиваются коррекцией мягких тканей.
Таким образом можно умеренно поднять кончик носа, устранить провисающую колонку или устранить чрезмерно втянутую часть кожной перегородки носа.
Пластика носа и уменьшение ноздрей
Можно провести контурную пластику спинки носа или сужение концевого отдела носа, уменьшить величину ноздрей и т.д.
Сложные операции, кроме перечисленных компонентов, требуют вмешательства на костной ткани. С помощью специальных инструментов удаляется горб носа, после чего костный скелет носа напоминает в разрезе усеченную пирамиду. Чтобы устранить образовавшуюся широкую площадку и сделать «крышу» носа, также долотами рассекается костная ткань боковых скатов носа, после чего они сближаются верхними частя ми.
Схема удаления горба
Размер удаляемой горбинки определяет высоту будущего носа. Сближение боковых костных пластин влияет на ширину будущего носа и отчасти на линию спинки носа. Спинку носа, идущую от переносицы к кончику носа, которая во многом определяет форму будущего носа, создают из сопоставленных костных частей, а также из хрящей переднего отдела носа. Окончательная линия создается контурной пластикой либо из «лишних», т.е. подлежащих удалению хрящей самого пациента, либо из консервированного материала или его заменителей.
Крупные и широкие ноздри частично иссекаются у основания. Рубец, остающийся после этой манипуляции, прячется в естественную кожную складку между крылом носа и щекой.
Результат пластики носа с его уменьшением'
Через несколько недель после операции его, как правило, трудно разглядеть. Иногда для полного решения эстетической задачи необходимо одновременно с пластикой носа увеличить размер и изменить форму подбородка.
Результат пластики носа и подбородка
Если дыхание через нос затруднено, во время операции производится исправление положения и формы перегородки носа или другие манипуляции.
В большинстве случаев рубцов после пластики носа не остается совсем. Операция производится через разрезы слизистой оболочки внутри носа за исключением наружных рубцов после резекции ноздрей или при наружном разрезе, который иногда бывает более оправдан, чем внутриносовой.
Бессмысленно описывать более подробно технику операций, ибо каждая операция - это комбинация из большого количества общеизвестных и своих «секретных» приемов, которыми пользуется каждый хирург.
Операция заканчивается введением в полость носа марлевых тампонов. В первые дни после операции они исполняют роль внутренней опоры для тканей носа. Снаружи созданная форма носа прижимается специальной клеевой или гипсовой повязкой в виде крыльев бабочки.
Таким образом, между тампонами внутри носа и наружной повязкой формируется новая форма носа. После операции болей в области носа практически нет. Единственное, что доставляет неудобство, — необходимость дышать через рот. Тампоны удаляются обычно через двое суток. Наружная повязка снимается, как правило, через неделю. Кожа под повязкой может быть немного красной, но после обычного протирания лосьоном или разведенным спиртом быстро приходит в норму.
Первые 2—3 дня после снятия повязки нос отечный и на него лучше не смотреть. Затем большой отек спадает, и у пациента появляется слабая надежда, что операция сделана не зря. Через 1— 2 недели нос приобретает уже достаточно приемлемый вид, и ощущение, что операция прошла успешно, крепнет, хотя надо помнить, что окончательную форму нос примет через 5—8 месяцев. Это связано с тем, что при операции кожа отслаивается и лишается нормального кровообращения и иннервации. Поэтому несколько недель или даже месяцев нос выглядит припухшим, хотя для окружающих и даже для самого пациента это может быть незаметно.
Синяки вокруг глаз после операции бывают примерно в половине случаев и проходят в течение одной или двух недель.
Процесс дыхания через некоторое время после удаления тампонов ухудшается.
Этого не следует пугаться, ибо это связано с послеоперационным отеком и нарушением нормальной функции очищения носа. Через 6—10 дней дыхание в основном восстановится. При операции на перегородке носа эти сроки могут быть другими, о чем лечащий врач предупредит перед выпиской.
После сложной операции носа мы рекомендуем пребывание в стационаре 2—3 дня. Это не связано с тяжелым общим состоянием, но тампоны в носу делают пребывание вне стен клиники малокомфортным. Кроме того, существует опасность послеоперационных кровотечений при привычном жизненном ритме пациента.
Операция - главная, но не всегда единственная составляющая лечения.
Иногда для получения желаемого эффекта требуется дополнительно наложить постоянную или съемную формирующую повязку, возможно лекарственное лечение, иногда применяется шлифование рубцов в области ноздрей, физиотерапевтическое лечение, наконец, нередко необходимо психотерапевтическое воздействие — либо лечащего врача, либо специалиста-психотерапевта.
В особо трудных случаях требуется второй оперативный этап или небольшая коррегирующая операция. В этих случаях хирург уже на приеме предупреждает о возможности этапного лечения. Но не следует воспринимать ситуацию трагически, если после первой операции не все получилось, как хотелось бы. Живые ткани очень капризный материал, и не все зависит только от желания и умения хирурга.
Осложнения при проведении этих операций в основном эстетического плана. Кровотечения, нагноения, некрозы и другие неприятности хирургического характера случаются крайне редко.
Корригирующие операции чаще всего делаются по поводу опустившегося ниже заданного уровня кончика носа, проступивших костных шипов, разрастания внутренних рубцов на кончике носа. Это обычно короткие операции продолжительностью от 10 до 30 минут с быстрым послеоперационным восстановлением.
Второй оперативный этап выполняется, как правило, через 5—6 месяцев, после того, как проявятся все дефекты.
После операции следует избегать физических нагрузок и возможных случайных травм носа. На несколько месяцев следует отказаться от некоторых видов спорта, таких как волейбол, бокс, борьба и т.п.
Нередко даже близкие люди после операции не замечают особых перемен. Это связано с медленным становлением формы носа, а послеоперационная отечность тканей маскирует полученный эффект. Однако это лучше, чем после некачественного вмешательства все сразу замечают, что была сделана пластическая операция.
Не следует уделять чрезмерного внимания анатомическому строению прооперированного носа, ибо нормальная анатомия так или иначе изменяется. Был случай, когда пациентке был сделан красивый нос, он ей нравился, однако она попросила потрогать место около глаза, где по ее мнению есть какая-то шероховатость. Врач пробует прощупать это место, но пациентка быстро перехватывает его указательный и просит потрогать средним пальцем, так как по ее мнению он более чувствительный. К внутренней анатомии носа после операции надо относиться так же, как и до операции, — не обращать внимания.